Por que precisamos de mais transmissão científica em Dor Orofacial?

Algo  muito comum em nosso atendimento são os pacientes questionarem o motivo da escolha por  determinado tipo de tratamento.  Enfatizo que,  não apenas hoje, mas há algumas décadas, a “opinião pessoal do expert” diminuiu  de importância diante da  Odontologia Baseada em Evidências.

Não quero descartar a experiência clínica. Ela ainda é  importante, mas deve estar ancorada na melhor evidência científica.

Um exemplo para  comparação:

Imagine que um médico pediatra pedisse exame de Tomografia Computadorizada do pulmão para toda criança que chegasse tossindo em seu consultório.

Imagine se ele decidisse  fazer tratamentos invasivos, modificando as estruturas dos tecidos dos pulmões ou da garganta.

Provavelmente, ao término do tratamento, os resultados a curto e, até a longo prazo, poderiam ser semelhantes .  Mas fica a pergunta : Precisava?

Neste caso o que faz o médico? Ele faz a residência, especializa-se em Pediatria, adquire treinamento e, através de  critérios validados para avaliar o paciente , chega ao diagnóstico.

Assim, antes de decidir pelo tipo de tratamento, ele  avalia o paciente. Ele faz anamnese,  exame físico;  e, se necessário, decide por cirurgias ou  pede exames de imagem  para as crianças com sintomas de tosse.

E na Dor Orofacial ?

Na Dor Orofacial  todos batem o seu martelo de tratamento, e, ” tudo o que está na frente do martelo é prego”.

Não importa o diagnóstico !!, não importam todos os diferentes sub-tipos de DTM!! ( artralgias , inflamatórias , reumáticas, secundárias a neoplasias, dores miofasciais, com limitação , sem limitação, deslocamentos de disco, com redução, sem redução, limitações estruturais, !!),  não importa se a cefaléia é primária ou secundária!!, não importa se a dor é aguda ou crônica!!, se existe ou não sensibilização central!!, se o quadro é de alodínia ou de hiperalgesia!!, não importa se a dor é  neuropática!!, miofascial!! ou de outras origens………..

Portanto, como podemos eleger um determinado e único tipo  de tratamento para   diagnósticos tão diferentes?

O x da questão:

A que tipo de avaliação o paciente foi submetido?  Como a DTM e a DOR Orofacial foi classificada? Através de que tipo de abordagem ? Quais foram os  métodos  para o diagnóstico?

Infelizmente ainda encontramos formadores de opiniões que defendem o seu “achismo” ou acreditam no “mito” repetido tantas vezes na literatura e que, pela repetição,  vira verdade. No caso específico da DTM temos vários exemplos de mitos:

1)  Exame de imagem :

Se  a Tomografia computadorizada mostrar o  côndilo na posição posterior , vai comprimir a zona bilaminar e gerar dor.

2) Temos 5 má oclusões classificadas que” causam ” DTM:

Mordida aberta anterior, mordida cruzada unilateral, ausência de dentes posteriores, e por aí vai… etc  (Avaliar com cautela  a tão antiga e propagada Review McNamara Jr. 1995 )- Não estabelece relação para qual sub-tipo de DTM ! , e o própio autor não é conclusivo em seu achado.

3) Exame de imagem :

_ Voce tem sub-luxação do côndilo , na abertura máxima, ele ultrapassou o vértice da eminência e o seu queixo pode cair!

4) _ Se voce não tratar a sua má oclusão , ou não fizer a cirurgia ortognática que eu  estou  lhe propondo, na velhice, sofrerá  fortes dores na cabeça!

5) _ Isso que você  sente: labirintite, zumbidos, dor na coluna, dor na cabeça, dor nos braços são sintomas  de quem tem  “ATM”  ou tem “má oclusão”.

Esses mitos mal esclarecidos se tornam um verdadeiro campo minado de  iatrogenias e sobre-tratamentos para tratar uma doença ( neste caso DTM) caracterizada por  remissão espontânea e regressão à média.

A partir destes conceitos , cada profissional, utilizando da sua especialidade , promove o seu tratamento.  Alguns dizem: “A Ciência engessa a clínica”. Como podemos culpar o conhecimento científico de engessar a clínica? O que a Odontologia Baseada em Evidências faz  é  submeter a testes todos os tipos de  teorias e técnicas , sem discriminação.

Só  que o caminho inverso também  deveria ser respeitado, ou seja  , o profissional deveria estar atento à literatura validada. Deveria entender melhor de que maneira um paciente com queixa de Dor deveria ser avaliado, antes de implantar determinado tipo de tratamento.

Como avaliar os pacientes com queixa de dor?

Que tipo de anamnese e exame físico devemos fazer para  chegar ao diagnóstico?

Há respostas para essas perguntas. Existem critérios estabelecidos e validados para avaliação dos pacientes com Dor.

Isto precisa ser de conhecimento do clínico antes da escolha de tratamento.

Para respaldar o que está escrito acima, transcrevo texto de Charles  S. Greene

– Transferência Científica na Dor Orofacial–

 Dor Orofacial- Da Ciência Básica à Conduta Clínica

Pubilcação de Charles S. Greene do capítulo 28 , pag 232

Quadro 28-3

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– Thermo Maxx – Tratamento das Disfunções Temporomandibulares –

Recebi recentemente do prof. Antônio Sérgio Guimarães imagens de uma “sequência” de Thermo Maxx sendo utilizada nos pacientes da turma de mestrado da Universidade São Leopoldo Mandic em Campinas.

Uma  pesquisa científica mais recente ( 2011) , como a realizada pela TMJ association, constatou que, em 1.500 pacientes, o tratamento com  terapias térmicas ficou em  primeiro lugar dentre 47 modalidades diferentes. A  publicação da AADR (Academia Americana de Pesquisa Odontológica) fecha o seu texto confirmando a necessidade de um programa domiciliar de tratamento,  a pesquisa  realizada pelo nosso estimado  prof . Paulo Conti (USP Bauru) , e a utilização do Thermo Maxx na Universidade de Zurich, pelos prof. Sandro Palla e Dominik Ettlin, leva-nos a crer que estamos no caminho certo.

O principal diferencial do Thermo Maxx é que o produto  permite,  através do formato de  suas bolsas de gel , ser utilizado para diversos sub tipos de DTM. Portanto, não se trata apenas de bolsas de gel envelopadas, é um sistema de tratamento clínico, domiciliar, eficaz e preciso na transferência de calor e frio em terapias térmicas . Este mês , o produto apresenta mais uma inovação  com a presença de tecido bioativo  em sua máscara, com o objetivo de  aumentar ainda mais a eficácia da termoterapia.

Quero agradecer ao prof. Antônio Sérgio Guimarães, que, há muito tempo,  nos ensina sobre DTM e Dor Orofacial,   e faz com  que o nosso país se mantenha  atualizado ao conhecimento científico.

 

Reportagem da Folha . Lamentável !

A folha de São Paulo traz, em seu caderno de saúde, uma matéria com muitos erros conceituais. Desagradável e frustante que um jornal deste gabarito aceite este releasing e publique matérias deste nível. Para nós, da especialidade,  é como se estivéssemos no século passado. A matéria traz uma confusão entre enxaqueca e ATM que, na verdade, não existe . Dizer que os médicos também confundem esses dois diagnósticos é um erro grotesco.. Se a confusão fosse entre  DTM ( Disfunção Temporomandibular) e CTT ( Cefaléia Tipo Tensão ) já melhoraria muito a pauta. Gostaria de saber quem mandou este realising ?

Dizer que a ausência de dentes superiores, as próteses antigas e o mau alinhamento dos dentes ( mordida cruzada) causam problemas de ATM é absurdo;

Encaminhar pacientes aos ortodontistas é atestar pela inexistência da especialidade DTM e Dor Orofacial;

Colocar imagem de disco deslocado como se fosse o  “distúrbio”  que gera os sintomas  dolorosos é deixar o paciente mais confuso;

Dizer que dentista “trata”de   enxaqueca é infração ética perante a categoria odontológica e desrespeito  aos  médicos;

Relacionar o uso do Botox ao tratamento é disseminar um modelo de tratamento atrativo porém perigoso pela ausência de comprovação científica.

Lamentável que os pacientes leiam essa miscelânia de conceitos estapafúrdios, inclusive a publicação errada do nome da doença.

A única ressalva é a presença do presidente da SBDOF , o estimado Prof Paulo Conti  ( USP – Bauru) que,   com clareza e correção , ajusta os conceitos nas linhas a ele atribuídas.

Segue abaixo o que mais merece atenção:

Metade dos casos de dor de cabeça está ligada à mandíbula ( fonte ???)

Pacientes (pode ser )e até os próprios médicos (Questionánel ! Qualquer graduando em medicina sabe a diferença)  confundem as dores causadas por distúrbios na articulação com a enxaqueca

 A dor é na cabeça, mas a causa pode estar na boca, ou melhor, na mandíbula. Especialistas estimam que 50% das cefaleias estejam ligadas a distúrbios da ATM (articulação temporomandibular), (melhor falar em DTM, e  FONTE ???).

Esses problemas podem causar dores de cabeça, às vezes confundidas com enxaqueca (porque ENXAQUECA? E não Cefaléia Tipo Tensão ? ) EXPLICAR !!. E o caminho até o diagnóstico pode ser longo.

Segundo o dentista Paulo Conti, da FOB-USP e do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da USP de Bauru, poucas pessoas associam a dor de cabeça à mandíbula.

Mesmo assim, um terço da população tem pelo menos um dos sintomas do distúrbio, como dor, estalo ou dificuldade para abrir a boca.

“Muitas vezes nem os médicos fazem essa associação. O paciente chega ao consultório do neurologista com dor e ele não imagina que o problema possa estar na ATM (melhor DTM).”

Ele preside a SBDOF (Sociedade Brasileira de Disfunções Temporomandibulares e Dor Orofacial), criada por ele e ( por colegas especialistas em DTM e Dor Orofacial de várias partes do Brasil há alguns meses para disseminar entre o público leigo e também entre profissionais da área de Saúde os conhecimentos atuais sobre as DTM).

De acordo com o dentista Rodrigo Bueno, consultor científico da ABO (Associação Brasileira de Odontologia), a diferença entre a dor de cabeça da ATM e a da enxaqueca está na localização.( ERRO: NÂO ESTÀ apenas NA LOCALIZAÇÂO, mas também na qualidade da dor, intensidade, etc…novamente falar em DTM e não em ATM !!dor de cabeça da ATM ?)

“A dor causada pelos distúrbios da ATM está mais na região lateral. E é tão aguda que a pessoa fica em dúvida se o incômodo é na cabeça, no ouvido ou nos dois.”

Foi graças à dor de ouvido que a professora Marisa Rogati, 56, de São Paulo, descobriu, há dois anos, a causa de sua dor de cabeça, com a qual conviveu por quase 20 anos.

O otorrino disse que poderia ser algo relacionado à ATM (  DTM), e a ortodontista confirmou a suspeita. “Nunca imaginei que a dor pudesse ter algo a ver com os dentes ( tem haver ? dentes?).”

Desde os 35 anos, ela acordava com fortes dores de cabeça. “Achava que era o travesseiro. Saía um modelo novo e eu comprava.” Como tratamento, usou aparelho ortodôntico por cerca de um ano.

	O tratamento para os distúrbios da articulação temporomandibular inclui aparelhos ortodônticos ( ERRO),medicamentos e fisioterapia. Cirurgias são indicadas para os casos mais graves.Uma nova opção é a toxina botulínica (“botox”), que está sendo usada de maneira “off-label” (fora das indicações da bula) por especialistas para tratar os problemas da ATM (  DTM). A substância relaxa o músculo e alivia a dor.Mas a toxina não é aprovada para esse fim. Segundo o dentista Paulo Conti, faltam evidências científicas que mostrem a eficácia do botox conta as dores da ATM .No Brasil, o produto tem nove indicações aprovadas, inclusive para enxaqueca. “É uma arma a mais, mas não é milagre. É preciso verificar a origem da dor antes das aplicações”, diz Wilson Mendes Junior, dentista que usa a toxina para tratar enxaqueca ( DENTISTA TRATA ENXAQUECA??? ). A aplicação dura quatro meses e custa cerca de R$ 1.500. Segundo ele, a toxina resolve a enxaqueca de origem tensional ( ENXAQUECA TENSIONAL ? ABSURDO !). Conti diz que 80% dos casos de disfunção na ATM estão ligados ao estilo de vida. A ortodontista Leda Losso explica que a tensão é um gatilho importante para desencadear o problema. “Há pessoas que têm problemas graves da ATM ( DTM ) e não sentem dor porque lidam melhor com o estresse.” ( Questionável !!)

DOSE DUPLA

Segundo a ortodontista Leda Losso, os problemas de ATM podem vir junto com a enxaqueca. “Mas solucionar os distúrbios da ATM (DTM) já faz  com que a pessoa lide melhor com a enxaqueca” ( questionável).

É o caso de Julieta Anazetti, 58, que tem enxaqueca desde criança, assim como outros membros da família.

“Depois dos 38 anos, as crises ficaram mais fortes e aconteciam de madrugada.”

Julieta travava a boca ao ficar tensa, o que desencadeou os distúrbios da ATM. Hoje, usa uma placa no céu da boca que a impede de pressionar os dentes. O tratamento acabou com as dores na ATM e melhorou a  enxaqueca .

“Em 20 anos fiz muitas tomografias e ressonâncias magnéticas e tomei remédios.( Porque foi necessário fazer estes exames e tomar remédios  !! , Uma coisa nada tem haver com a outra !) Fui a vários médicos, que nunca suspeitaram da ATM.”

Para quem convive com fortes dores de cabeça, o ideal, segundo Losso, é consultar também um ortodontista  ( ERRO ).

O ideal é buscar por profissionais especializados em DTM e Dor Orofacial.

Professores Sandro Palla e Dominik Ettlin – Universidade de Zurich –

Prof. Dr. Sandro Palla

Clinic of Masticatory Disorders, Removable Prosthodontics, Special Care Dentistry – ZZM-Heilkunde

Em novembro de 2011, tivemos a satisfação de receber o Prof. Sandro Palla em Brasília. Estar em sua companhia foi muito bom, porque além do aprendizado sobre DTM, pude conhecê-lo melhor e, rapidamente, perceber sua simplicidade e generosidade.
Quero agradecer ao Prof. Antonio Sérgio Guimarães que nos premiou com a vinda do Prof. Sandro Palla a Brasília,  e por ter sido nosso tradutor.

Na correria, conseguimos viabilizar o evento. Nas conversas informais, pudemos perceber como o professor busca a excelência no delineamento das pesquisas. Critica, insistentemente, métodos falhos e só se rende quando todas as variáveis são ajustadas.

O Prof. Palla descreveu muito bem o que nos perturba no ambiente clínico. Descreveu pacientes hipervigilantes, portadores de consciência oclusal, sinalizou técnicas para controle de suas queixas, o momento da indicação de placas para uso diurno , pacientes crônicos, dores neuropáticas, entre outros. Chamou-nos atenção também o diagnóstico por exclusão (com uma lista pré-editada das dores orofaciais) e o exame físico não protocolar (modificado a partir do que se obtém de informação na Anamnese).
Apresentou um caso clínico que foi uma autêntica revisão sobre os diversos subtipos de DTMs e sobre as dores neuropáticas. Quero aqui parabenizar a Prof.ª Juliana Stuginski Barbosa do nosso curso de aperfeiçoamento, porque através de seus ensinamentos, uma de nossas alunas (Roberta Bueno) acertou a hipótese diagnóstica.
Ao final, com relação à termoterapia, mostrou-se entusiasmado com oThermo Maxx, levou-os de presente e prometeu retorno sobre a sua possível utilização na Universidade de Zurich.

Chegando a Zurich levou o Thermo Maxx ao conhecimento do Prof. Dominik Ettlin, médico que coordena o ambulatório da Universidade. Em janeiro de 2012, o Prof. Dominik Ettlin veio ao Rio e levou mais alguns produtos para o seu país.

Hoje, transcrevo (com autorização do autor) parte do e-mail que recebi do Prof.:

” In you blog, don’t hesitate to say that in Zurich, the Thermo Maxx is part of treatment in selected TMD cases “.

Dominik Ettlin, MD, DMD – Head of the Interdisciplinary Orofacial Pain Unit – Center for Dental Medicine / ZZM  University of Zurich

IV CURSO DTM E DOR OROFACIAL

Chegou a hora do  IV curso. (últimas vagas). O nosso objetivo é  trazer o conhecimento científico e  a prática clínica aos profissionais da odontologia , fisioterapia ,  e áreas afins.  Temos certeza que com o nosso  “time” de professores ,  os conceitos em DTM e Dor Orofacial serão transferidos com competência e responsabilidade.

Liete Zwir

Recebemos no nosso curso de aperfeiçoamento  em  DTM e Dor Orofacial a  Profª Liete Zwir , pesquisadora do departamento  de reumatopediatria da Escola Paulista de Medicina ( UNIFESP) , que nos presenteou com 8 hs de muita didática e conhecimento.

A Dra Liete é a única representante brasileira a participar do grupo europeu EUROJOINT ( grupo de pesquisadores que trabalham com Artrite Idiopática Juvenil  na ATM).

Profª Liete, Parabéns  e muito obrigado.

Quem tem DTM?

  Convicto  de que nem sempre  eu encontro o correto diagnóstico, trago um exemplo rotineiro.

O amigo  Dr José Luiz Peixoto Filho, um dos grandes estudiosos e entusiastas de nossa especialidade, numa discussão on line,  chamou a atenção para essa pergunta:

_  Quem tem DTM? ,

Esta é uma pergunta que, embora simples e superficial, é difícil de ser respondida.

Boa parte dos pacientes que me procuram ficam perplexos ao final da consulta com a minha afirmação :

_ Você não tem DTM!

_ Como não tenho DTM?  Eu tenho DOR !

_ Há muito tempo  venho tratando da minha  “ATM”; fiz exames de Tomografia Computadorizada, Imagem de Ressonância Magnética e  Documentação Ortodôntica.  Os exames mostram que tenho aplainamentos no processo condilar, meu côndilo está localizado numa posição posterior em relação a fossa, tenho zumbidos,  dor na cabeça, vertigem,  labirintite !!..

_ E o Sr está me dizendo que eu não tenho DTM?

_  Sim, você não tem DTM.

DTM E DOR OROFACIAL NO BRASIL

Nós, dentistas, tradicionalmente atuamos modificando as estruturas dos dentes, dos perfis faciais, executando reabilitações protéticas, restauradoras, ortodônticas ou cirúrgicas.  Ao longo do tempo  fomos treinados a realizar tratamentos invasivos.

A execução de procedimentos odontológicos é escultura e transformação.

E quando o paciente tem dores na cabeça, na face, no ouvido ou limitações de abertura de boca ?

Não tivemos no curso de graduação, nem no  de pós graduação, a matéria” DOR” na grade curricular. Portanto, durante muito tempo, ficamos “tentando” tratamentos para  DOR  sem termos, de fato, “estudado” DOR.

Na década de 90, diante do paciente de DOR, lembro-me de comprar articuladores semi-ajustáveis para alcançar um “excelente” ajuste oclusal. O paciente portador de DOR chegava ao consultório, e de prontidão, obtínhamos os modelos de estudo (molde das arcadas dentárias). Planejávamos, detalhadamente, de que maneira poderíamos modificar aquela “má oclusão”. Fazíamos o tratamento, alguns pacientes melhoravam e outros não. Neste caso, suspeitávamos que talvez o nosso procedimento tivesse sido inadequado e/ou ineficaz.

Concomitantemente a essas dúvidas, algo importante surgia:

Parafraseando Chico Buarque de Holanda: “…mas se a Ciência  provar o contrário e se o calendário nos contrariar ”…

_ O Tratamento da DTM realizado através de procedimentos na Oclusão deve ser evitado!  disse o Prof. Mc. Neill.

_ O que fazer o dentista ?? Não seria melhor que o médico Ortopedista assumisse esses pacientes? – perguntou o aluno Anderson Israel ao professor americano.

_ Faz sentido, mas a ATM é articulação da mandíbula onde são inseridos os dentes – respondeu o professor.

Nesse momento tínhamos o privilégio de estudar na UNIFESP ( Escola Paulista de Medicina) ; inseridos em estudos de anatomia, neuroanatomia, fisiopatologia da dor, etc… tendo recebido o  entendimento que precisávamos para  aceitar essa  mudança radical.

Em 2003, o Conselho Federal de Odontologia promove a DTM e DOR OROFACIAL à especialidade odontológica

E o que temos hoje ?

Cerca de 850 especialistas em DTM e DOR OROFACIAL, no Brasil. Devemos encontrar dentre estes especialistas muitos que, pelo viés de formação que tiveram, ainda atuam de maneira invasiva (executando procedimentos ortodônticos, cirúrgicos  e reabilitadores na oclusão) para tratar os pacientes com queixa de Dor.

_ Eu faço assim e dá certo.  

Infelizmente, não há propagação dos conceitos da Odontologia Baseada em Evidências.

Normalmente o acesso mais fácil é para literatura de baixa qualidade, ou para a opinião do suposto “expert “no assunto.

Estudos como ensaios clínicos  randomizados controlados e  estudos de meta-análise são absolutamente desconhecidos e negligenciados. Cria-se um grande abismo entre o conhecimento científico e o que se pratica nos consultórios.

Temos um colega de nossa especialidade , o prof Reynaldo Leite Martins Jr., que explica muito bem o porquê dessa confusão.

Temos o CFO (não sei se isso já mudou) decretando que cursos de especialização em DTM e DOR devem ser coordenados por mestres em Prótese e Cirurgia buco -maxilo -facial.

Temos o Governo Federal que ainda não  incluiu  a DTM no manual das especialidades  e em programas de saúde pública.  Há a promessa, sem data marcada, de um grande estudo epidemiológico no Brasil que irá, certamente, repetir o que já se reproduz no mundo inteiro.

Temos especialidades médicas, como Otorrinos e Neurologistas, encaminhando os pacientes sintomáticos, primeiramente, aos Ortodontistas e Cirurgiões Buco-maxilo – facial, por não saberem da existência da especialidade DTM e DOR OROFACIAL.

Temos os Dentistas que divergem nos tratamentos e nas indicações. Só um Exemplo: tratam com placa de acrílico (uso diário e noturno inclusive para comer) outros tratam com placa de silicone somente para dormir.

Temos os dentistas que operam a ATM dos pacientes ou indicam cirurgias ortognáticas.

Temos os dentistas que, embora atuem de maneira conservadora, aplicam tratamentos sistemáticos (não importando qual o diagnóstico) e lançam mão de  arsenais pré-estabelecidos para tratar  inclusive outras dores dos pacientes. Tratamentos que vão  de dor lombar até cefaléia crônica diária.

Temos os dentistas que só tratam com Aparelho Ortodôntico; outros somente  com Próteses , ou com ajuste oclusal , ou com, Jig , ou com Front Plateau e compressas. Alguns só iniciam o tratamento com Imagem de Ressonância Magnética, outros somente  com exame de Tomografia Computadorizada.

 

 

Temos  os pacientes,  sem diagnóstico, confusos , recebendo  informações desencontradas e múltiplos tratamentos.

 

PROF. REYNALDO LEITE MARTINS JR

No próximo dia 27/08 na ABCD – DF , vamos receber o prof. Reynaldo Leite Martins Jr no nosso curso de aperfeiçoamento em DTM e DOR OROFACIAL.

Reynaldo é craque. É um estudioso em DTM e DOR OROFACIAL  que não se encontra com facilidade por esse país.  Em suas palestras e também no que escreve, literalmente,  despeja conhecimento científico . Suas aulas deveriam ser assistidas por todos aqueles que trabalham na área da saúde.

Quem quiser conhecer mais sobre esse professor acesse:

http:// rlmjdtm.ning.com

Reynaldo, mais uma vez, seja bem vindo a Brasília.

Para aqueles que tiverem interesse em assistir sua palestra, ligar no celular:

99661171

Por dentro da dor Orofacial

POR DENTRO DA DOR OROFACIAL

Uma boa dica para quem tem grande interesse na especialidade , é o blog da Dra Juliana Stuginski Barbosa. Juliana é especialista em DTM e DOR OROFACIAL e mestre em Neurociências.

Vale a pena conferir…

Por acaso o produto Thermo Maxx marca presença por lá…

http://julianadentista.com/2010/07/23/sorteio-thermo-maxx/#comments